Etusivulle
Perustietoa yhdistys tue toimintaamme Julkaisut Vertaistukea ja neuvontaa linkit jäsenet lehdistötiedotteet

Seppo Soinila
professori
HYKS Neurologian klinikka
HYKS:n kiputyöryhmän neurologi
seppo.soinila (at) hus.fi

Kolmoishermosärky

Kolmoishermosäryn ominaiset piirteet ovat kohtauksellisuus, toistuvat sähköiskua muistuttavat erittäin kovat tuikkauskivut, toispuoleinen esiintyminen kasvojen alueella sekä kivun laukaisevat kosketusärsykkeet.

Kolmoishermo on kasvojen ihon ja suuontelon limakalvon tunnosta vastaava kolmihaarainen hermo (Kuva 1), kolmoishermosärky on vastaavalla kasvojen alueella esiintyvä kohtauksellinen kiputila. Sairauden lääketieteellinen nimi on trigeminusneuralgia. Nimen alkuosa tulee kolmoishermon latinankielisestä nimestä, nervus trigeminus, ja loppuosa hermoperäistä kipua merkitsevästä neuralgia-sanasta. Trigeminusneuralgia-termi kuvaa sairautta suomenkielistä vastinettaan paremmin, sillä potilaat kuvaavat kipua harvoin säryksi. Kyseessä on yksi kovimmista kiputiloista ja se pysäyttää kaiken muun toiminnan.

 

IhoalueetKuva 1.
Kolmoishermon haarojen hermottamat ihoalueet, I: silmähermo, II: yläleuan hermo, III: alaleuan hermo. Kolmoishermosärky voi tuntua minkä haaran alueella hyvänsä, tavallisimmat ovat II ja III haara. Ihossa tai muissakaan alueen kudoksissa ei ole mitään vikaa, vaan kipu johtuu kolmoishermon poikkeavasta toiminnasta.
Neuralgia, hermokipu, tarkoittaa kivun syntymistä kipuhermon poikkeavan toiminnan seurauksena ilman että kudoksissa olisi mitään kipua provosoivaa vauriota. Ranskankielistä termiä tic douloureux (”tuskallinen lihaskouristus”) käytetään usein myös anglosaksisessa kirjallisuudessa, ja se viittaa kohtauksen aiheuttamaan tuskaiseen irvistykseen.

 

Kolmoishermosäryn yleisyydestä ei ole olemassa kattavia tietoja. Rochesterin kaupungissa Minnesotassa vuosina 1985-90 sairaus ilmaantui keskimäärin 4,3 potilaalle 100 000 asukasta kohti. Tämän arvion mukaan Suomessa olisi yli 200 uutta tapausta vuosittain. Perinteisesti on ajateltu, että tyypillinen kolmoishermosärkypotilas on 50-70 -vuotias nainen. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan kuitenkin 45 % potilaista on miehiä ja sairautta tavataan kaikissa ikäryhmissä, joskin useimmiten keski-iän jälkeen. Kipukohtaus alkaa äkillisesti, usein jonkin kevyen kosketusärsykkeen, kuten kampaamisen, parranajon tai jopa tuulenhenkäyksen laukaisemana. Myös suun limakalvon ärsytys esim. hampaiden harjauksen tai pureskelun yhteydessä voi laukaista oireiston. Kipukohtaus on tyypillisesti sarja sähköiskumaisia kiputuikkauksia. Se on aina toispuoleinen ja se rajoittuu kolmoishermon jonkin haaran, tavallisimmin ala- tai keskihaaran alueelle (kuva 1). Kohtaus kestää muutamia minuutteja kerrallaan, mutta voi uusiutua useita kertoja vuorokauden aikana. Kipu voi olla niin voimakas, että raavaalta mieheltäkin tulee kyynel silmään, ja kivun aikana potilas on täysin invalidisoitunut. Joillakin potilailla esiintyy tavanomaisten kiputuikkausten ohella jomottavaa kipua. Tällöin on kyse epätyypillisestä tautimuodosta. Kohtausten välillä potilas on oireeton eikä mitään poikkeavaa voida todeta lääkärin tekemässä tutkimuksessa. Kolmoishermosärky voi uusiutua vuosienkin kuluttua.

Kolmoishermosäryn perimmäinen syy on useimmissa tapauksissa epäselvä. Kirjallisuudessa on pohdittu runsaasti sen havainnon merkitystä, että lähes 90 %:lla potilaista ylempi pikkuaivovaltimo sijaitsee tiiviisti kolmoishermoa vasten. On kuitenkin epäselvää, onko tämä kontakti kivun syynä. Samanasteinen läheisyys nimittäin todetaan kolmasosalla muista syistä tutkituista potilaista, joilla ei ole kolmoishermosärkyä. On esitetty, että puristava suoni aiheuttaa hermoa ympäröivän myeliinikerroksen vaurion, jota suonen pulssi vielä pahentaa. Tämä puolestaan saa aikaan hermon laukeamiskynnyksen madaltumisen. Mekaaninen ärsyke aiheuttaa kipusäikeiden aktivoitumisen, ja herkistymisen edetessä kipusignaali voi syntyä lopulta itsestään ilman mitään kipuärsykettä.

Nuoren ihmisen kolmoishermosärky voi olla MS-taudin oire. Harvinaisia kolmoishermosäryn syitä ovat hermoa painava synnynnäinen aivoverisuonen pullistuma (aneurysma) tai aivokasvain. Hampaan tukikudosten vaurio voi johtaa kolmoishermosärkyä muistuttavaan krooniseen kiputilaan.

Kolmoishermosäryn varma diagnoosi asetetaan kliinisen kuvan perusteella eikä se sinänsä edellytä mitään koneellisia tutkimuksia. On kuitenkin suositeltavaa kuvata potilaan pää kerran, sillä tietokonetomografian tai magneettikuvauksen avulla edellä mainitut syyt voidaan sulkea pois.

Kolmoishermosärky on useimmiten helppo erottaa muista kasvojen alueen kiputiloista, jotka itse asiassa ovat kolmoishermosärkyä tavallisempia. Migreenikohtaus paikallistuu harvoin yksinomaan kolmoishermon alueelle eikä se ole sähköiskumaisen tuikkivaa – sykkivää useinkin. Leukanivelen toimintahäiriöstä johtuva kipu paikallistuu usein niveleen, jonka painelu aristaa ja liikerata on epätasainen. Kasvojen pehmytkudosten kiputilat, kuten fibromyalgian kipupisteet, paikallistuvat tyypillisille paikoille purentalihaksiin tai niiden jänteisiin. Lihasjännityspäänsärky on jomottavaa ja tuntuu usein molemmin puolin ohimolihaksissa. Kasvojen alueen vyöruusu voi johtaa rakkula-alueen kiputilaan, joka muistuttaa kolmoishermosärkyä, mutta kipu on yleensä jatkuvaa. Sarjoittainen päänsärky, jota käsiteltiin Päänsärky-lehdessä 2/2002, ei ole sähköiskumaista ja siihen liittyy tyypillisesti silmän punoitus ja kyynelvuoto. Hammaslääkärien potilailla melko tavallinen vaiva on ns. epätyypillinen kasvokipu, joka on suun ympäristöön keskittynyt jatkuva jomotus.

Kolmoishermosäryn hoitoon käytetään epilepsialääkkeenä paremmin tunnettua karbamatsepiinia (Taulukko 1.). Neurologin kirjoittaman B-lausunnon nojalla karbamatsepiinihoito kuuluu KELA:n ylempään erityiskorvausluokkaan. Karbamatsepiini voi aiheuttaa joillekin potilaille sivuvaikutuksia, kuten väsymystä, pahoinvointia tai huimausta. Ne esiintyvät tavallisimmin hoidon alussa, minkä vuoksi annos nostetaan hitaasti ylläpitotasolle. Karbamatsepiinin annos on yksilöllinen ja oikeata pitoisuutta ja hoidon turvallisuutta seurataan verikokein, aluksi kuukauden välein, myöhemmin harvemmin.

Taulukko 1. Kolmoishermosäryn pitkäaikaishoidossa käytettyjä lääkkeitä
Lääkeaine Kauppanimi
Karbamatsepiini Neurotol, Tegretol, Trimonil
Baklofeeni Baklon, Baklopar, Lioresal
Fenytoiini Hydantin
Okskarbatsepiini Apydan, Trileptal
Gabapentiini Neurontin
Valproaatti Absenor, Deprakine, Orfiril
Topiramaatti Topimax
Lamotrigiini Lamictal
Klonatsepaami Rivatril

Karbamatsepiinin teho kolmoishermosäryn hoidossa on erittäin hyvä verrattuna muiden kiputilojen, esim. migreenin lääkehoitoon. Lääkkeen vaikutus alkaa tuntua parin päivän kuluessa ja 80 % potilaista tulee hoidolla lähes tai täysin oireettomaksi. Lääkehoito kestää muutaman kuukauden. Parin kolmen kuukauden oireettoman jakson jälkeen annosta aletaan vähitellen pienentää ja mikäli kipua ei ilmaannu, lääkitys lopetetaan asteittain.

Osa potilaista ei voi käyttää karbamatsepiinia häiritsevien sivuvaikutusten vuoksi. Noin joka kymmenes karbamatsepiinin käyttäjä saa lääkkeestä allergisen reaktion. Näille potilaille käytetään vaihtoehtoisena hoitona jotain muuta epilepsialääkettä. Tutkimuksin tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä kolmoishermosäryn hoidossa ovat fenytoiini, okskarbatsepiini, gabapentiini ja topiramaatti (Taulukko 1.). Lihaskramppien hoidossa käytetyn baklofeenin on osoitettu tehostavan karbamatsepiinin vaikutusta. Triptaaneista, tavallisista tulehduskipulääkkeistä, sen paremmin kuin vahvoista, morfiinin sukuisista kipulääkkeistäkään ei ole hyötyä kolmoishermosäryn hoidossa.

Silloin kun kolmoishermosärky on sietämättömän kovaa, voidaan tablettihoidon vaikutusta odoteltaessa käyttää suonensisäistä kortisoni- tai fenytoiinihoitoa. Nämä hoidot annetaan päivystyspoliklinikalla.

Joka viides kolmoishermosärystä kärsivä potilas ei saa riittävää apua lääkehoidosta. Heille on tarjolla leikkaushoito: kolmoishermon tumakkeen lämpökäsittely tekee osan hermosoluista toimintakyvyttömiksi, jolloin kipuoireisto helpottaa. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa. Kirjallisuuden mukaan toimenpide tehoaa hyvin 80-98 %:lla leikatuista potilaista, mutta kiputila uusiutuu noin joka kolmannella. Pienelle osalle potilaista kehittyy kivulias tuntohäiriö. USA:ssa ja Ranskassa on käytetty täsmäsädehoitoa samaan tarkoitukseen kuin lämpökäsittelyä. Meillä ei ole toistaiseksi käytettävissä tarvittavaa laitteistoa. Mikäli kuvauksessa todetaan, että verisuoni puristaa kolmoishermoa, voidaan suoni siirtää vapautusleikkauksessa. Tämä edellyttää yleisanestesiaa ja kallon avaamista eikä sekään takaa täydellistä oireettomuutta. Leikkaushoitoja ehdotetaan potilaalle vasta, kun kaikki lääkehoidon vaihtoehdot on kokeiltu.

Epäiltäessä tai todettaessa kolmoishermosärky potilaan tulisi päästä neurologin vastaanotolle kahdesta syystä: KELA hyväksyy pään tietokone- tai magneettitutkimuksen korvauksensa piiriin vain erikoislääkärin lähetteen nojalla. Samoin KELA on asettanut täyden lääkekorvauksen ehdoksi neurologin tai neurokirurgin kirjoittaman B-lausunnon. Diagnoosin varmistuttua yleislääkäri tai työterveyslääkäri voi hyvin toteuttaa seurannan turvakokeineen ja lopettaa lääkityksen edellä kuvatun periaatteen mukaan. Jos hoitovaste on huono, voi olla paikallaan pyytää neurologin arvio. Leikkaushoidot suorittaa aina neurokirurgi, joita toimii kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa.

Julkaistu Päänsärky-lehdessä 1/2003.

__________________________________________________________

Jouni Soinila
Suukirurgian erikoishammaslääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala
Suu- ja hammassairauksien poliklinikka

Seppo Soinila
Professori
HYKS Neurologian klinikka

Epätyypillinen kasvokipu

Kasvojen alueella esiintyvä pitkittynyt kipu voi johtua monesta eri syystä. Kokemuksemme mukaan yleisimmät syyt ovat leukanivelen, puremalihasten ja suunpohjan lihasten toimintahäiriöt sekä erilaiset hammasperäiset kiputilat (taulukko). Yleisiä ovat myös poski- ja otsaontelon tulehdukset (sekä), kasvojen, leukaluiden ja silmäkuopan vammat ja niiden jälkitilat. Harvinaisempia syitä ovat muun muassa kolmoishermosärky (trigeminusneuralgia), sarjoittainen päänsärky (Hortonin päänsärky) ja eräät sylkirauhasten ja ihon sairaudet (esim. parotiitti ja ruusu). Hammas- ja leukaperäisten infektioiden aiheuttama turvotus voi joskus olla kasvokivun syynä. Poskionteloihin ja hampaistoon kohdistuvat hoitotoimenpiteet voivat toisinaan aiheuttaa kasvojen -alueen pitkittyneen kiputilan. Kasvokivun selvittely edellyttääkin usein perusteellisia tutkimuksia monen lääketieteen erikoisalan spesialistin toimesta.
Silloin kun mikään yllämainituista syistä ei selitä pitkittynyttä kasvokipua, puhutaan epätyypillisestä kasvokivusta. Tällöin kasvojen kudoksissa ei perusteellisissakaan tutkimuksissa todeta mitään rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia. Toisaalta terveydenhuollon piirissä on runsaasti potilaita, joiden kiputila on pidetty epätyypillisenä kasvokipuna, mutta joilta perusteellisissa tutkimuksissa löytyykin kivun konkreettinen syy.

Syykirjon moninaisuudesta johtuu, että luotettavaa diagnoosia ei voi tehdä minkään erikoisalan lääkäri yksin vaan tarvitaan useiden eri alojen konsultaatioita. Usein tarvitaan yleislääkärin tutkimuksen lisäksi mm. korvalääkärin, neurologin, hammaslääkärin, suu- ja leukakirurgin ja psykiatrin arvio potilaan kivusta.

Epätyypillisen kasvokivun esiintyvyydestä ei ole olemassa tarkkaa tutkimustietoa. Erään amerikkalaisen tutkimuksen mukaan hampaan juurihoidon jälkeen 3–6 %:lle potilaista jää selittämätön kiputila.

Kliininen kuva

Potilaat kuvaavat kivun usein jäytäväksi tai jomottavaksi ja se on jatkuvaa tai lähes jatkuvaa, voimistuen usein yöllä. Kipu on tavallisesti toispuoleista ja kivun ydin sijaitsee useimmiten ylä- tai alaleuan tai posken alueella. Oireisto voi ilmetä myös paineen tunteena, puutumisena tai kasvojen ihotunnon ”erilaisuutena” enemmän kuin varsinaisena kipuna. Oireiston voimakkuus voi vaihdella viikosta, päivästä tai jopa tunnista toiseen. Tavallisesti kliinisen tuntotestauksen tulos on normaali. Puhuminen tai syöminen ei laukaise kipua, eikä kipu estä näitä toimintoja.

Kirjallisuudessa vallitsevan käsityksen mukaan epätyypillistä kasvokipua sairastava potilas on keski-ikäinen tai sitä vanhempi nainen ja hänellä on usein muitakin kipuoireita kehossa. Valtaosalla potilaista on psyykkisiä oireita, kuten masennusta ja ahdistuneisuutta. Voimakas työuupumus on tavallista tässä potilasryhmässä. Usein jää selvittämättä, onko psyykkinen oireilu kiputilan syy vai seuraus.

Hoito

Epätyypillisen kasvokivun lääkehoitona käytetään ensisijaisesti amitriptyliiniä ja sen sukulaislääkkeitä (Triptyl®, Klotriptyl®, Pertriptyl®, Noritren®, Limbitrol®). Amitriptyliiniä on pitkään käytetty masennuslääkkeenä, mutta kivun hoidossa sen vaikutus perustuu ihmisen luontaisen kivunestojärjestelmän tehostamiseen, jonka farmakologinen perusta tunnetaan hyvin. Itse asiassa kivun hoidossa amitriptyliiniannokset ovat niin pieniä, että niillä ei ole mielialavaikutusta lainkaan. Amitriptyliinihoito aloitetaan pienellä alkuannoksella (10–25 mg/vrk iltaisin) ja annostusta nostetaan hitaasti vasteen ja siedettävyyden mukaan tarvittaessa aina 150 mg:aan/vrk asti. Yleisin amitriptyliinin sivuvaikutus on suun kuivuminen ja väsymys.

Epätyypillisen kasvokivun hoitona on käytetty useita epilepsialääkkeitä, eniten karbamatsepiinia (Neurotol®, Tegretol®, Trimonil®, Karbamatsepin-Ratiopharm®).Aloitusannos on 200 mg kahdesti/vrk ja ylläpitoannos on yksilöllinen, minkä vuoksi lääkkeen pitoisuutta seurataan verinäyttein. Noin 20 % potilaista joutuu luopumaan karbamatsepiinilääkityksestä sivuvaikutusten (väsymys, huimaus, pahoinvointi) tai allergisen reaktion vuoksi. Myös gabapentiiniä (Neurontin®, Gabapentin®) ja lamotrigiiniä (Lamictal®) on käytetty.

Lääkehoidon teho vaihtelee suuresti, mutta yli puolet potilaista kokee hyötyvänsä siitä. Lääkehoito on lähes aina pitkäaikaista. Kokemuksemme mukaan lääkehoidon teho alkaa ajan myötä usein heikentyä. Lääkehoidon lisäksi on kokeiltu lukuisia fysikaalisia hoitomuotoja, hypnoosia ja erilaisia psykoterapian muotoja. Tieteellistä näyttöä näiden hoitojen tehosta ei toistaiseksi ole julkaistu. Suomalaisessa tutkimusaineistossa noin kolmasosa potilaista hyötyy merkittävästi hoidoista.

Epätyypillistä kasvokipua sairastavan on syytä varautua siihen, että parantavaa hoitoa ei välttämättä löydy. Kaikki krooninen kipu on omiaan aiheuttamaan psyykkistä ja sosiaalista stressiä, jonka aiheuttamat oireet voivat vaatia muuta lääkehoitoa. Vaikka sairauden tutkimusvaiheessa joudutaan aina usean erikoisalan piiriin, sairauden hoidon onnistuminen parhaalla mahdollisella tavalla edellyttää pitkäaikaista ja luottamuksellista hoitosuhdetta potilaan hyvin tuntevan hammaslääkärin tai lääkärin kanssa.

Tänä vuonna Suomessa julkaistussa väitöskirjassa todettiin epätyypillistä kasvokipua sairastavilla potilailla muutoksia aivojen tyvitumakkeiden dopamiinijärjestelmässä. Aikaisemmin on todettu, että kasvokipupotilailla kolmoishermon sähköinen toiminta poikkeaa normaalista. Nämä havainnot rohkaisevat olettamaan, että tämänkin kiputilan mekanismi selviää vähitellen ja sen myötä voidaan tulevaisuudessa kehittää tehokkaampia hoitomuotoja.

KASVOJEN KIPUTILAN SYITÄ

Nämä syyt ovat varsin tavallisia:

•Leukanivelen toimintahäiriö
•Puremalihasten ja suunpohjan lihasten kiputilat
•Hammasperäiset kiputilat
•Nenän sivuonteloiden tulehdus (sinuiitti)
•Kasvojen, leukaluun ja silmäkuopan vammojen jälkitilat
•Hampaanpoiston jälkeinen kiputila (aavesärky)

Nämä syyt melko tavallisia:

•Kolmoishermosärky
•Sarjoittainen päänsärky
•Sylkirauhasen sairaudet
•Ihon sairaudet (herpes, vyöruusun jälkitila)
•Silmäperäiset syyt

Nämä syyt erittäin harvinaisia:

•Ohimovaltimon tulehdus (temporaaliarteriitti)
•MS-tauti
•Pään alueen kasvain

Julkaistu Päänsärky-lehdessä 1/2004

Lue kokemuksia kolmoishermosärystä: www.tnfinland.fi sekä Facebookissa TRIGET ja KOLMOISHERMOSÄRKY TN FINLAND

Sivun alkuunEtusivulle

space
ray-logo Neurologiset vammaisjärjestöt

Päivitetty
18.02.2014

Webmaster