Dosentti, neurologian erikoislääkäri Migreenin patofysiologia, diagnostiikka, erotusdiagnostiikka ja migreeni elämänkaaressa Mikä on migreeni? Migreeni on periytyvä aivojen sairaus, joka johtuu hermosolukeskusten toiminnan häiriöistä. Migreeni ei tarkoita pelkkää päänsärkyä, vaan kyseessä on koko elimistön kohtauksellinen tila, jossa oireet alkavat aivoista (esim. palelu, ruokahalun muutos, haukottelu) ja leviävät (esim. kirkas näköhäiriö). Keskushermosto toimii poikkeavasti kohtauksen aikana. Useat aistit, kuten näkö, kuulo ja haju herkistyvät, iho kalpenee, suoliston toiminta hidastuu, nestettä kertyy elimistöön ja lopuksi potilas voi pahoin tai oksentaa kovan, sykkivän päänsäryn jälkeen. Kohtauksen jälkeen aivosolutoiminta palautuu vähitellen normaalitilaan, eikä migreenin liity pysyviä aivovaurioita tai riskiä lisääntyneestä suonen puhkeamisesta ja aivoverenvuodosta. Migreeni jaetaan auralliseen muotoon, johon kuuluu edeltävä aurailmiö ja aurattomaan migreeniin, joka alkaa suoraan päänsäryllä. Auralliseen migreenikohtaukseen kuuluu yleensä alle 60 minuutin kestoinen aura-oire: yleisimmin vaihteleva näköhäiriö, näkökentän häipyminen, kirkkaita palloja tai sahalaitakuvio. Joskus kasvojen toinen puoli puutuu, samoin sama puoli vartalosta ja raajoista ja potilaalla voi olla sanojen löytämisen vaikeus, jopa kyvyttömyys puhua. Kohtausta ennakoiviin (prodromaali-) esioireisiin voi liittyä palelua, mielialan muutoksia, vatsaoireita ja kalpeutta. Auran lopulla tai viimeistään tunnin kuluessa kohtaus jatkuu toispuoleisella sykkivällä päänsäryllä, jolloin hajut, äänet ja kirkkaat valot häiritsevät potilasta. Tavallisesti kohtaus päättyy muutaman tunnin kuluttua oksenteluun, jolloin särky helpottaa. Aurattomaan migreeniin liittyvät kohtaukset alkavat suoraan sykkivällä päänsäryllä, mutta muuten kohtauksen kulku on samanlainen. Lisäksi voi esiintyä epätäydellisiä migreeniä vastaavia oireita, esim. pelkkä näköhäiriö ilman päänsärkyä. Usein kohtauksiin liittyy jokin laukaiseva tekijä, kuten kuukautiset, alkoholi; tai migreeni esiintyy vain viikonloppuisin tai suorituspaineiden, stressin lauettua. Mistä migreeni johtuu? Tämän kaiken katsotaan johtuvan aivojen hypotalamuksen alueen keskusten toiminnasta ulkoisten (mm. stressitilan muutos) ja/tai sisäisten (hormonit, uni-valverytmi ym.) tekijöiden vaikutuksesta potilaan ollessa kohtausherkässä vaiheessaan. Nykyisen teorian mukaan hypotalamuksesta hermoviesti kulkee nousevia hermoratoja pitkin näköaivokuorelle, josta lähtee liikkeelle etenevä hermosolujen toiminnan vaimenemisen aalto. Hermosolutoiminnan vaimentumiseen liittyy seurausilmiönä aivokuoren verenkierron väheneminen tällä alueella. Näiden ilmiöiden katsotaan selittävän auraoireen. Jo ennen päänsäryn alkua aivoverenkierto lisääntyy ja päässä aktivoituu kolmoishermon (5. aivohermo) ja aivoverisuonten muodostama heijastekaari ja kipua välittävä järjestelmä. Auravaiheen verisuonten supistustila muuttuu päänsäryn aikana verisuonten laajenemiseksi. Säryn sykkivä luonne johtuu sydämen pumpputoiminnan aikaansaaman paineaallon kulkemisesta venyväseinäisissä aivoverisuonissa. Migreenipotilailla on todettu aivoissa samankaltainen kohtauskynnys kuin epileptikoilla. Migreenikohtauksessa on todettu vapautuvan kivun välittäjäaineita, prostaglandiineja ja tulehduspeptidejä, jotka osallistuvat aivoverisuonten laajentamiseen ja kivun synnyttämiseen. Lisäksi aivoista, 5. aivohermon (nervus trigeminus) tumakkeesta ja aivoverisuonista on löydetty serotoniinireseptoreja (5HT1B/1D), vaikutuskohtia jota ärsyttämällä migreenikohtaus voidaan estää. Periytyykö migreeni? Taipumus migreeniin on vahvasti periytyvää, vaikka perintötekijät eivät yksin selitä kaikkea. Suomalaisissa suvuissa tehdyn tutkimuksen perusteella tavallisen, kovan migreenin geenialue on paikannettu kromosomiin 4. Tarkkaa migreenigeeniä paikannetaan professori Aarno Palotien ja dosentti Maija Wessmanin tutkimusryhmässä kuumeisesti kilpaa muiden kansainvälisten tutkijaryhmien kanssa. Myös kromosomeja 19 ja 1 on paljon tarjottu migreenin aiheuttajaksi, mutta niihin liittyvät vain harvinaiset suvuttaiset, halvausoireiset migreenin alatyypit, ja tavalliselle, yleiselle migreenille altistavia geenejä on mm. kromosomeissa 4 ja 7. Tällä hetkellä vaikuttaa siltä, että migreeniä sääteleviä geenejä on useita. Mahdollisesti näköhäiriön, auran syntyä säätelevät eri geenit kuin särkyvaihetta sekä pahoinvointia ja oksentelua. Näin migreenikohtaus voi olla eri ihmisillä niin kovin erilainen. Migreenin diagnosoiminen Diagnoosi perustuu kohtauskuvaukseen sekä edellä mainittujen piirteiden (edeltävä esioireisto, auraoire, sitä seuraava särky jne.) esiintymiseen päänsäryn yhteydessä. Nykyiset aurattoman migreenin diagnostiset kriteerit: Potilaalla on ollut vähintään 5 päänsärkykohtausta, jotka kestävät 4–72 tuntia ja kohtauksiin on liittynyt vähintään 2 piirrettä A-ryhmästä ja vähintään 1 piirre B-ryhmästä. A. Vähintään 2 seuraavista piirteistä B. Vähintään 1 seuraavista Mitkä sairaudet voivat muistuttaa migreeniä, ja niiden erottamiseen tarvitaan lääkärin apua Seuraavien sairauksien oireisto voi muistuttaa jossain määrin migreenisärkyä tai migreenikohtausta, ja lääkärin tehtävänä on poissulkea muut sairaudet, kuten: • Tensiotyyppinen päänsärky Tyypillinen migreeni on helppo diagnosoida, mutta se saattaa esiintyä tensiopäänsäryn kanssa samanaikaisesti. Tällöin kohtaukset voivat pitkittyä useita päiviä kestäviksi ja kulultaan vaihteleviksi. Migreeni esiintyy myös aamuöisin, ja siihen voi liittyä aamupahoinvointi, jolloin sitä on vaikea erottaa samanlaisia oireita aiheuttavasta kallonsisäisen paineen noususta. Migreeniksi diagnosoitava päänsärky on kuitenkin aina kohtauksittaista (kesto 4–72 t) ja välillä on viikkojenkin oireeton aika. Näön sumenemis-kohtauksesta (amaurosis fugax) näköaura eroaa kirkkaiden valoilmiöiden suhteen ja ohimenevää aivoverenkiertohäiriökohtausta (TIA) ei seuraa yleensä päänsärky. Päänsäryn syyn selvittäminen tapahtuu avohoidossa, joko omalla terveyskeskuslääkärillä, työterveyslääkärillä tai yksityislääkärillä. He sitten ohjaavat tarvittaessa neurologille tai muulle erikoislääkärille. Migreenin sukulaissairaudet Migreenin sukuisiin päänsärkyihin luetaan kolmoishermoon liittyvät autonomiset päänsäryt, kuten Hortonin neuralgia (sarjoittainen päänsärky, cluster headache) ja paroksysmaalinen hemicrania, jossa kohtaukset ovat samantapaisia kuin sarjoittaisessa päänsäryssä, mutta lyhytkestoisempia. Tämä särky reagoi aina indometasiiniin. Hortonin neuralgiassa kohtaus alkaa usein aamuyöllä ja on aina toispuoleinen. Erittäin kova särky paikantuu aina silmän seutuun ja siihen liittyy usein silmän punoitusta, kyynelvuotoa ja/tai saman puoleinen nenän tukkoisuus. Kohtaus kestää 15–180 minuuttia kerrallaan, mutta voi toistua useita kertoja vuorokaudessa. Potilaat ovat yleensä miehiä. Hortonin neuralgia esiintyy usein kohtaussarjoina, jotka häviävät ehkä vuosiksi. Vain 10 % sairaudesta käyttäytyy hoidosta huolimatta siten, että särkykohtaukset jäävät toistuviksi ja jatkuviksi. Samantapainen autonominen trigeminaalinen päänsärky on SUNCT syndrooma, jossa toispuoleiset kohtaukset ovat vain sekuntien kestoisia, mutta toistuvat samana päivänä monta kertaa peräkkäin. Niihin liittyy silmän verestystä ja vetistystä. Tämä on hyvin harvinainen päänsäryn muoto. Tehoavaa hoitoa ei tunneta. Migreeni eri elämänvaiheissa Migreeniä esiintyy jossain elämän vaiheessa noin 10 %:la väestöstä. Ennen murrosikää migreeniä on yhtä paljon tytöillä kuin pojilla. Murrosiän jälkeen noin 70 % migreenipotilaista on naisia, ja 30 % miehiä. Tämän arvellaan selittyvän estrogeenihormonin migreenille herkistävän vaikutuksen pohjalta. Osalla naisista e-pillerit lisäävät migreenikohtausten määrää, mutta toisilla ne eivät vaikuta migreeniin mitään tai vähentävät kohtauksia. Nykyisin katsotaan, että aktiivinen aurallinen migreeni on aivoinfarktille lievästi altistava tila. Sen vuoksi aurallista migreeniä sairastavien tupakoivien naisten ei pitäisi käyttää lainkaan e-pillereitä, varsinkaan jos heillä on riskitekijöinä myös esim. korkea verenpaine tai korkea veren kolesteroli. Migreeni on sitten aktiivisimmillaan 20–50 -vuotiailla sekä miehillä että naisilla ja alkaa sen jälkeen tasaisesti vähentyä – toisilla lakkaa jopa kokonaan – mutta voi myös jatkua hankalana pitkälle vanhuuteen. Vaihdevuodet vaikuttavat migreeniin selvästi. Usein jo sammumassa ollut migreeni alkaa ikään kuin uudelleen; varsinkin nuoruuden auraoire voi palata vaihdevuosien aikana hävitäkseen sitten taas kun vaihdevuodet ovat lopullisesti ohi. Tämä johtuu luultavasti estrogeenihormonin määrien muutoksista vaihdevuosien aikana. Myös mahdollinen estrogeenikorvaushoito suositetaan toteutettavaksi geeli- tai laastarimuodossa migreenipotilaalle, jolloin vältetään migreeniä laukaisevaa vuorokautista vaihtelua veren estrogeenipitoisuudessa mahdollisimman paljon. Raskaus vaikuttaa migreeniin useimmiten suotuisasti. 80–90 %:lla raskauden aikana migreeni vähenee tai jopa jää kokonaan pois. Tämän arvellaan johtuvan naissukupuolihormonin, estrogeenin, määrän tasaisesta lisääntymisestä raskauden aikana. Synnytyksen jälkeen migreeni sitten usein taas palaa entisen kaltaisena. Myös naisen normaaliin kuukautiskiertoon liittyy estrogeenin määrän muutos, ja usein migreenikohtaus alkaakin, kun estrogeenipitoisuus veressä laskee kuukautiskierron rytmissä. Migreeniä aiheuttavista ravintotekijöistä tärkein on alkoholi, joista punaviini ei ole ainut laukaiseva tekijä. Sen sijaan juustojen, suklaan, sokerin jne. merkitys on yksilöllinen, eikä mitään yleistä, kaikille hyödyllistä migreeni-dieettiä ole olemassa. Jatkuva migreeni Miksi migreeni joskus menettää kohtauksittaisen luonnollisen kulkunsa ja muuttuu lähes päivittäiseksi särkypainajaiseksi? Tätä ei toistaiseksi ymmärretä, mutta jotain arveluita voidaan esittää. Kun on tutkittu kivun välittymistä selkäytimen hermoradoissa kohti aivoja ja talamusta ja siitä aivokuorella tietoisuuteen, on muodostunut käsitys, että kipuradoissa tapahtuu muuntumista, hermopäätteiden eli synapsien herkistymistä. Alunperin elimistön itsesäätelyjärjestelmä sammuttaa vähitellen kivun etenemisen aivokuorelle. Kun kipu muuttuu jatkuvammaksi, krooniseksi, tämä estojärjestelmä ei enää toimi, vaan entinen migreenisärky ikään kuin vain tehostaisi seuraavan säryn nopeampaa ja herkempää tulemista. Särkylääkkeiden päivittäisen käytön on osoitettu lisäävän tätä päänsärylle herkistymistä keskushermostossa. Toisaalta on ajateltu, että jos alusta alkaen kaikki migreenikohtaukset hoidettaisiin tehokkaasti, niin tällä voisi olla ennalta ehkäisevää vaikutusta tähän hermopäätteiden herkistymiseen, ja siten estää jatkuvan migreenin kehittymiseen. Tämä on kuitenkin vain teoriaa, eikä sitä ole osoitettu oikeaksi. Julkaistu Päänsärky-lehdessä 2/2003. |
|
Päivitetty |
| Webmaster |
