Seppo Soinila professori HYKS Neurologian klinikka HYKS:n kiputyöryhmän neurologi seppo.soinila@hus.fi

Kolmoishermosärky

Kolmoishermosäryn ominaiset piirteet ovat kohtauksellisuus, toistuvat sähköiskua muistuttavat erittäin kovat tuikkauskivut, toispuoleinen esiintyminen kasvojen alueella sekä kivun laukaisevat kosketusärsykkeet.

Kolmoishermo on kasvojen ihon ja suuontelon limakalvon tunnosta vastaava kolmihaarainen hermo (Kuva 1), kolmoishermosärky on vastaavalla kasvojen alueella esiintyvä kohtauksellinen kiputila. Sairauden lääketieteellinen nimi on trigeminusneuralgia. Nimen alkuosa tulee kolmoishermon latinankielisestä nimestä, nervus trigeminus, ja loppuosa hermoperäistä kipua merkitsevästä neuralgia-sanasta. Trigeminusneuralgia-termi kuvaa sairautta suomenkielistä vastinettaan paremmin, sillä potilaat kuvaavat kipua harvoin säryksi. Kyseessä on yksi kovimmista kiputiloista ja se pysäyttää kaiken muun toiminnan.

Kuva 1. Kolmoishermon haarojen hermottamat ihoalueet, I: silmähermo, II: yläleuan hermo, III: alaleuan hermo. Kolmoishermosärky voi tuntua minkä haaran alueella hyvänsä, tavallisimmat ovat II ja III haara. Ihossa tai muissakaan alueen kudoksissa ei ole mitään vikaa, vaan kipu johtuu kolmoishermon poikkeavasta toiminnasta.

Neuralgia, hermokipu, tarkoittaa kivun syntymistä kipuhermon poikkeavan toiminnan seurauksena ilman että kudoksissa olisi mitään kipua provosoivaa vauriota. Ranskankielistä termiä tic douloureux (”tuskallinen lihaskouristus”) käytetään usein myös anglosaksisessa kirjallisuudessa, ja se viittaa kohtauksen aiheuttamaan tuskaiseen irvistykseen.

Kolmoishermosäryn yleisyydestä ei ole olemassa kattavia tietoja. Rochesterin kaupungissa Minnesotassa vuosina 1985-90 sairaus ilmaantui keskimäärin 4,3 potilaalle 100 000 asukasta kohti. Tämän arvion mukaan Suomessa olisi yli 200 uutta tapausta vuosittain. Perinteisesti on ajateltu, että tyypillinen kolmoishermosärkypotilas on 50-70 -vuotias nainen. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan kuitenkin 45 % potilaista on miehiä ja sairautta tavataan kaikissa ikäryhmissä, joskin useimmiten keski-iän jälkeen. Kipukohtaus alkaa äkillisesti, usein jonkin kevyen kosketusärsykkeen, kuten kampaamisen, parranajon tai jopa tuulenhenkäyksen laukaisemana. Myös suun limakalvon ärsytys esim. hampaiden harjauksen tai pureskelun yhteydessä voi laukaista oireiston. Kipukohtaus on tyypillisesti sarja sähköiskumaisia kiputuikkauksia. Se on aina toispuoleinen ja se rajoittuu kolmoishermon jonkin haaran, tavallisimmin ala- tai keskihaaran alueelle (kuva 1). Kohtaus kestää muutamia minuutteja kerrallaan, mutta voi uusiutua useita kertoja vuorokauden aikana. Kipu voi olla niin voimakas, että raavaalta mieheltäkin tulee kyynel silmään, ja kivun aikana potilas on täysin invalidisoitunut. Joillakin potilailla esiintyy tavanomaisten kiputuikkausten ohella jomottavaa kipua. Tällöin on kyse epätyypillisestä tautimuodosta. Kohtausten välillä potilas on oireeton eikä mitään poikkeavaa voida todeta lääkärin tekemässä tutkimuksessa. Kolmoishermosärky voi uusiutua vuosienkin kuluttua.

Kolmoishermosäryn perimmäinen syy on useimmissa tapauksissa epäselvä. Kirjallisuudessa on pohdittu runsaasti sen havainnon merkitystä, että lähes 90 %:lla potilaista ylempi pikkuaivovaltimo sijaitsee tiiviisti kolmoishermoa vasten. On kuitenkin epäselvää, onko tämä kontakti kivun syynä. Samanasteinen läheisyys nimittäin todetaan kolmasosalla muista syistä tutkituista potilaista, joilla ei ole kolmoishermosärkyä. On esitetty, että puristava suoni aiheuttaa hermoa ympäröivän myeliinikerroksen vaurion, jota suonen pulssi vielä pahentaa. Tämä puolestaan saa aikaan hermon laukeamiskynnyksen madaltumisen. Mekaaninen ärsyke aiheuttaa kipusäikeiden aktivoitumisen, ja herkistymisen edetessä kipusignaali voi syntyä lopulta itsestään ilman mitään kipuärsykettä.

Nuoren ihmisen kolmoishermosärky voi olla MS-taudin oire. Harvinaisia kolmoishermosäryn syitä ovat hermoa painava synnynnäinen aivoverisuonen pullistuma (aneurysma) tai aivokasvain. Hampaan tukikudosten vaurio voi johtaa kolmoishermosärkyä muistuttavaan krooniseen kiputilaan.

Kolmoishermosäryn varma diagnoosi asetetaan kliinisen kuvan perusteella eikä se sinänsä edellytä mitään koneellisia tutkimuksia. On kuitenkin suositeltavaa kuvata potilaan pää kerran, sillä tietokonetomografian tai magneettikuvauksen avulla edellä mainitut syyt voidaan sulkea pois.

Kolmoishermosärky on useimmiten helppo erottaa muista kasvojen alueen kiputiloista, jotka itse asiassa ovat kolmoishermosärkyä tavallisempia. Migreenikohtaus paikallistuu harvoin yksinomaan kolmoishermon alueelle eikä se ole sähköiskumaisen tuikkivaa – sykkivää useinkin. Leukanivelen toimintahäiriöstä johtuva kipu paikallistuu usein niveleen, jonka painelu aristaa ja liikerata on epätasainen. Kasvojen pehmytkudosten kiputilat, kuten fibromyalgian kipupisteet, paikallistuvat tyypillisille paikoille purentalihaksiin tai niiden jänteisiin. Lihasjännityspäänsärky on jomottavaa ja tuntuu usein molemmin puolin ohimolihaksissa. Kasvojen alueen vyöruusu voi johtaa rakkula-alueen kiputilaan, joka muistuttaa kolmoishermosärkyä, mutta kipu on yleensä jatkuvaa. Sarjoittainen päänsärky, jota käsiteltiin Päänsärky-lehdessä 2/2002, ei ole sähköiskumaista ja siihen liittyy tyypillisesti silmän punoitus ja kyynelvuoto. Hammaslääkärien potilailla melko tavallinen vaiva on ns. epätyypillinen kasvokipu, joka on suun ympäristöön keskittynyt jatkuva jomotus.

Kolmoishermosäryn hoitoon käytetään epilepsialääkkeenä paremmin tunnettua karbamatsepiinia (Taulukko 1.). Neurologin kirjoittaman B-lausunnon nojalla karbamatsepiinihoito kuuluu KELA:n ylempään erityiskorvausluokkaan. Karbamatsepiini voi aiheuttaa joillekin potilaille sivuvaikutuksia, kuten väsymystä, pahoinvointia tai huimausta. Ne esiintyvät tavallisimmin hoidon alussa, minkä vuoksi annos nostetaan hitaasti ylläpitotasolle. Karbamatsepiinin annos on yksilöllinen ja oikeata pitoisuutta ja hoidon turvallisuutta seurataan verikokein, aluksi kuukauden välein, myöhemmin harvemmin.

Karbamatsepiinin teho kolmoishermosäryn hoidossa on erittäin hyvä verrattuna muiden kiputilojen, esim. migreenin lääkehoitoon. Lääkkeen vaikutus alkaa tuntua parin päivän kuluessa ja 80 % potilaista tulee hoidolla lähes tai täysin oireettomaksi. Lääkehoito kestää muutaman kuukauden. Parin kolmen kuukauden oireettoman jakson jälkeen annosta aletaan vähitellen pienentää ja mikäli kipua ei ilmaannu, lääkitys lopetetaan asteittain.

Osa potilaista ei voi käyttää karbamatsepiinia häiritsevien sivuvaikutusten vuoksi. Noin joka kymmenes karbamatsepiinin käyttäjä saa lääkkeestä allergisen reaktion. Näille potilaille käytetään vaihtoehtoisena hoitona jotain muuta epilepsialääkettä. Tutkimuksin tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä kolmoishermosäryn hoidossa ovat fenytoiini, okskarbatsepiini, gabapentiini ja topiramaatti (Taulukko 1.). Lihaskramppien hoidossa käytetyn baklofeenin on osoitettu tehostavan karbamatsepiinin vaikutusta. Triptaaneista, tavallisista tulehduskipulääkkeistä, sen paremmin kuin vahvoista, morfiinin sukuisista kipulääkkeistäkään ei ole hyötyä kolmoishermosäryn hoidossa.

Silloin kun kolmoishermosärky on sietämättömän kovaa, voidaan tablettihoidon vaikutusta odoteltaessa käyttää suonensisäistä kortisoni- tai fenytoiinihoitoa. Nämä hoidot annetaan päivystyspoliklinikalla.

Joka viides kolmoishermosärystä kärsivä potilas ei saa riittävää apua lääkehoidosta. Heille on tarjolla leikkaushoito: kolmoishermon tumakkeen lämpökäsittely tekee osan hermosoluista toimintakyvyttömiksi, jolloin kipuoireisto helpottaa. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa. Kirjallisuuden mukaan toimenpide tehoaa hyvin 80-98 %:lla leikatuista potilaista, mutta kiputila uusiutuu noin joka kolmannella. Pienelle osalle potilaista kehittyy kivulias tuntohäiriö. USA:ssa ja Ranskassa on käytetty täsmäsädehoitoa samaan tarkoitukseen kuin lämpökäsittelyä. Meillä ei ole toistaiseksi käytettävissä tarvittavaa laitteistoa. Mikäli kuvauksessa todetaan, että verisuoni puristaa kolmoishermoa, voidaan suoni siirtää vapautusleikkauksessa. Tämä edellyttää yleisanestesiaa ja kallon avaamista eikä sekään takaa täydellistä oireettomuutta. Leikkaushoitoja ehdotetaan potilaalle vasta, kun kaikki lääkehoidon vaihtoehdot on kokeiltu.

Epäiltäessä tai todettaessa kolmoishermosärky potilaan tulisi päästä neurologin vastaanotolle kahdesta syystä: KELA hyväksyy pään tietokone- tai magneettitutkimuksen korvauksensa piiriin vain erikoislääkärin lähetteen nojalla. Samoin KELA on asettanut täyden lääkekorvauksen ehdoksi neurologin tai neurokirurgin kirjoittaman B-lausunnon. Diagnoosin varmistuttua yleislääkäri tai työterveyslääkäri voi hyvin toteuttaa seurannan turvakokeineen ja lopettaa lääkityksen edellä kuvatun periaatteen mukaan. Jos hoitovaste on huono, voi olla paikallaan pyytää neurologin arvio. Leikkaushoidot suorittaa aina neurokirurgi, joita toimii kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa.

Julkaistu Päänsärky-lehdessä 1/2003.