Migreenin hoito aikuispotilailla
Migreenin hoito
Migreenin tehokas hoito edellyttää huolellista potilaan haastattelua, täsmähoitoon vaaditaan täsmädiagnoosi. Aikaisemmin migreenin hoitoon käytetyt peruskipulääkkeet auttoivat – sen minkä auttoivat – useisiinkin päänsärkymuotoihin, eikä virhediagnoosilla ollut siinä määrin merkitystä. 90-luvun alussa käyttöön tuli kuitenkin ensimmäinen triptaaniryhmän migreenikohtauslääke, sumatriptaani, joka on migreenin täsmälääke. Jotta lääkkeestä olisi mahdollisuus hyötyä, on diagnoosin oltava paikkansa pitävä. Migreenistä tunnetaan monia alatyyppejä ja joidenkin kohdalla migreenilääkityskin on erilainen. Ovatpa esimerkiksi triptaaniryhmän lääkkeet jopa vasta-aiheisia määrätyissä migreenimuodoissa.
Migreenikohtauksen hoitotavan valintaan vaikuttavat kohtauksen vaikeusaste, pahoinvointi, oksennus, kohtauksen alkamisajankohta, muut olosuhteet, muut sairaudet ja hoidon odotettavissa olevat sivuvaikutukset. Migreenikohtauksien hoidossa ja ennalta ehkäisyssä on sekä lääkkeetön että lääkkeellinen vaihtoehto. Lepo, hiljaisuus, pimeys ja kylmyys helpottavat migreenikohtausta. Ärsyttävien tekijöiden välttäminen estää tai ainakin vähentää kohtauksia. Useimmat potilaat tarvitsevat kuitenkin myös lääkkeellisen hoitovaihtoehdon.
Migreeniärsykkeet
Ärsyttävien, migreeniä pahentavien tekijöiden tunnistaminen saattaa auttaa kohtauksien välttämisessä. Tavallisin migreenin ärsyke on kirkas, erityisesti vilkkuva valo. Muita usein kuvattuja ärsykkeitä ovat stressi, kiire, voimakkaat lämpötilan vaihtelut, kuumuus, hajut, eräät ruoka-aineet, alkoholi, vuorokausirytmin muutokset, valvominen ja hormonaaliset tekijät. Valitettavasti osa ärsykkeistä on luonteeltaan sellaisia, ettei niiden välttäminen ole mahdollista.
Lääkkeetön kohtaushoito
Viileä, pimeä ja hiljainen ympäristö lievittää migreenikohtausta. Lepo helpottaa, nukkuminen auttaa. Kylmä kääre vähentää kipua. Tutkittua tietoa näistä hoitokeinoista on sangen vähän, kylmän helpottavasta vaikutuksesta on joitakin tutkimustuloksia olemassa (1).
Kipu- ja pahoinvointilääkkeet
Suuri osa migreenikohtauksista on hoidettavissa tavallisella kipulääkkeellä tai kipulääkkeen ja pahoinvointilääkkeen yhdistelmällä. Usein on syytä valita muu kuin suun kautta tapahtuva antotapa, migreenikohtauksen aikana lääkkeen imeytyminen suun kautta otettuna saattaa olla heikentynyttä. Kipulääkkeeseen voidaan tarvittaessa yhdistää pahoinvointilääke (2-5). Lähes kaikkia myynnissä olevia kipulääkkeitä on käytetty ja yhä käytetään migreenikohtausten hoitoon, vaikka tutkimustulokset ovat niukkoja ja vertailujen potilasryhmät pieniä.
Asetosalisyylihappo ja parasetamoli ovat varmaan edelleen maailman käytetyimmät migreenilääkkeet. Molemmista on olemassa myös kofeiini/kodeiini -yhdistelmiä, joita ei voida suositella migreenikohtausten hoitoon suuremman tottumisriskin vuoksi.
Teholtaan kohtuullisen hyviä migreenikohtauksen hoitoon soveltuvia tulehduskipulääkkeitä ovat tolfenaamihappo (6-8), naprokseeni (9-10), ibuprofeeni (11-2) ja ketoprofeeni (13-14). Myös diklofenaakkia, diflunisaalia, sulindaakkia, mefenaamihappoa ja piroksikaamia on käytetty migreenikohtausten hoidossa (15-6). On syytä muistaa, että lääkettä on hyvä ottaa riittävän suuri annos riittävän varhaisessa vaiheessa.
Kaikkien tulehduskipulääkkeiden kohdalla on muistettava lääkkeiden sivuvaikutukset. Kipulääkkeet eivät sovellu päivittäiseen tai lähes päivittäiseen käyttöön tiuhaan toistuvien migreenikohtauksien tai migreenikohtauskierteen hoidossa. Riskinä on särkylääkepäänsäryn kehittyminen ja näin päänsäryn vyyhteytyminen päivittäiseksi riesaksi.
Euforisoivat analgeetit ovat tuskin koskaan tarpeen migreenikohtausten hoidossa (16-8).
Ergotamiinijohdokset
Ergotamiinijohdoksien käyttö migreenikohtausten hoidossa on vähentynyt jyrkästi viimeisen vuosikymmenen aikana. Suomessa on myynnissä enää yksi ergotamiinivalmiste. Lääkkeellä on kuitenkin edelleen joitakin käyttäjiä, ja sinällään ergotamiini soveltuu joillekin migreenipotilaille (19-21). Potilaan on oltava muuten terve, migreenikohtauksia ei saa olla kovin usein eikä potilas saa olla raskaana. Tiuhaan toistuvien kohtauksien hoidossa on riskinä ergotamiiniriippuvuuden kehittyminen, jolloin potilaalla on pahimmillaan päällekkäin alkuperäinen migreeni, ja vuoroin ergotamiinin liika-antopäänsärky ja -pahoinvointi ja vierotusoirepäänsärky ja -pahoinvointi. (22). Lisäksi on muistettava, että ergotamiini on verisuonia supistava lääkeaine ja saattaa altistaa ääreisalueiden verenkiertohäiriöille, sepelvaltimotaudin oireille ja myös aivoverenkiertohäiriöille.
Dihydroergotamiinia, jota esimerkiksi USA:ssa käytetään runsaasti sekä akuuttikohtauksien hoidossa että migreenin estolääkehoidossa (23), ei ole missään vaiheessa Suomessa laajemmin käytetty.
Triptaanit
Triptaanit ovat uusin ja tehokkain migreenilääkeryhmä (24-41). Kaikki triptaanit ovat serotoniinin 5 HT1B/1D -reseptorin agonisteja ja supistavat migreenikohtauksessa laajentuneita aivoverisuonia. Hoitovaste vaihtelee 60-77 % tasolla, kun triptaaneja käytetään suun kautta annostellen (lumelääkkeellä 22-40 %).
Sumatriptaani on ensimmäinen kliiniseen käyttöön kehitetty triptaaniryhmän aine. Siitä on saatavana kaksi tablettivahvuutta, peräpuikko, nenäsuihke ja itse pistettävä injektio (28-34). Suomessa ovat lisäksi myynnissä tsolmitriptaani (35-36), naratriptaani (37-38), ritsatriptaani (39-40), almotriptaani (41) ja eletriptaani (29), joista on saatavilla tablettimuodot.
Triptaanit ovat migreenikohtauksen ensisijaislääkkeitä niillä potilailla, joilla kohtaukset ovat vaikeita ja invalidisoivia.
Triptaanit vaikuttavat serotoniinireseptorin kautta migreenikohtaukseen. Migreenin hoidossa triptaaneja ei voi vielä asettaa paremmuusjärjestykseen. Nopein vaikutus saadaan kuitenkin sumatriptaanin ihonalaisella injektiolla. Mikäli yksi triptaani ei sovi tai ei tehoa, on syytä kokeilla toista. Triptaaneihin ei kovin helposti kehity lääkeriippuvuutta, eivätkä ne menetä tehoaan pitkäaikaiskäytössä. Tavallisia sivuvaikutuksia ovat väsymys, huimaus ja kaulalla, hartioissa tai ylärintakehällä esiintyvä painon tai puristuksen tunne. Puristusoireen syntymekanismi on epäselvä, mutta tutkimusten perusteella se ei ole sydänperäinen.
Triptaanit eivät sovellu potilaille, joilla on sepelvaltimotauti tai aivoverenkiertohäiriötä. Ne eivät myöskään sovellu hemiplegisen migreenin, oftalmoplegisen migreenin, basilaarisen migreenin tai pelkän migreeniauran hoitoon.
Hankalan migreenikohtauksen hoito
Päivystysvastaanotolla hankalaa ja pitkittynyttä migreenikohtausta voidaan yrittää katkaista erilaisilla lääkevaihtoehdoilla. Edelleen on potilaita, jotka eivät ole koskaan triptaaneja kokeilleet, silloin sumatriptaani injektiona saattaa rauhoittaa pitkäänkin jatkuneen kohtauksen.
Lihaksen sisäisenä injektiona voidaan käyttää useitakin tulehduskipulääkkeitä, ja tehostaa niiden vaikutusta metoklopramidilla. Lisäksi on olemassa useita niin sanottuja ”cocktail” -hoitoja, jotka soveltuvat parhaimmin kokeiltaviksi sairaala olosuhteissa. Näissä cocktaileissa yhdistetään kipulääkeannos (esimerkiksi ketoprofeeni, diklofenaakki, ketorolaakki, indometasiini), diatsepaami, metoklopramidi ja 100 ml keittosuolaa tipaksi.
Migreenin estohoito
Migreenin estohoito on syytä aloittaa silloin, kun kohtauksia esiintyy vähintään 2-3 kuukaudessa ja ne hankaloittavat jokapäiväistä elämää, tai kohtaukset ovat vaikeita ja kohtausten akuuttihoito on hankalaa joko lääkkeiden tehon vähäisyyden tai sivuvaikutuksien takia. Ennen hoidon aloitusta mahdollinen särkylääkepäänsärky on syytä hoitaa. Usein tilanteen arvioinnissa auttaa, jos potilas pitää päänsärkypäiväkirjaa ainakin kuukauden verran jo ennen estohoidon aloittamista.
Estohoitoa voidaan toteuttaa lääkkeettömänä hoitona tai lääkehoitona. Oleellisin lääkkeetön estohoito on ärsyttävien tekijöiden välttäminen. Biopalautehoidosta ja rentoutushoidoista on raportoitu suotuisia tuloksia. Fysioterapian tulokset ovat vaihtelevia, ja osin, esimerkiksi TNS-hoidon ja akupunktion osalta ristiriitaisia. (42,43)
Beetasalpaajat
Beetasalpaajista käytetään edelleen propranololia ja metoprololia, mutta myös atenololia, timololia ja uudemmista vaihtoehdoista bisoprololia (44-46). Annokset vastaavat valmisteiden annostelua muissa käyttötarkoituksissa. Aina kannattaa aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella ja rakentaa lääkitystä asteittain annosta nostaen, tehoa ja sivuvaikutuksia seuraten.
Antidepressantit
Antidepressanteista käytetään eniten vanhoja trisyklisiä antidepressiiveja, erityisesti amitripyliiniä. Amitripyliininkin kohdalla kannattaa aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella, 10 mg on useimmiten käypä aloitusannos, tosin huomattavan korkeitakin annoksia on onnistuneesti käytetty. Uusilla serotoniinin takaisinottoon vaikuttavilla masennuslääkkeillä ei ole juuri käyttöä migreenin estohoidossa. (47).
Serotoniinireseptori-antagonistit
Tästä lääkeryhmästä on käytettävissämme enää dihydroergotamiini, koska pitsotifeeni ja metysergidi eivät ole Suomessa myynnissä. Dihydroergotamiinista on käytetty 3-15 mg vuorokausiannoksia. Suomessa käyttökokemukset dihydroergotamiinista ovat sangen vähäisiä. (48)
Kalsiumsalpaajat
Näistä ainoastaan flunaritsiinilla on osoitettu olevan merkittävää migreenin estotehoa, eikä se ole koskaan ollut maassamme myynnissä. (49)
Antikonvulsantit ja epilepsialääkkeet
Eniten käytetään natriumvalproaattia, mutta sen rinnalle on nousemassa gabapentiini. Natriumvalproaatista käytettään 300-500 mg vuorokausiannoksia, gabapentiinin kohdalla annos vaihtelee 400-1600 mg välillä. Molemmilla lääkkeillä on runsaasti sivuvaikutuksia. Natriumvalproaatti aiheuttaa lyhytaikaisessa käytössä erityisesti maha-suolikanavan sivuvaikutuksia, gabapentiini huimausta ja tasapainohäiriöitä. Gabapentiini on siinä määrin uusi valmiste, ettei siitä ole kovin paljoa käytännön käyttökokemusta vielä epilepsiankaan hoidossa, lisäksi lääke on sangen kallis (50).
Muita migreenin estohoidossa käytettyjä lääkeaineita
Muista valmisteista käytetään edelleen pieniannoksista proklooriperatsiinia, 5-10 mg annos illalla otettuna ei juuri aiheuta ongelmallisia sivuvaikutuksia, ja saattaa olla yllättävänkin tehokas. Lisäksi yksittäisiä tutkimuksia on julkaistu magnesiumin, eräiden muiden hivenaineiden, B-vitamiinien ja eräiden luontaistuotteina myytävien aineiden tehosta migreenin estossa.
Estolääkitystä on syytä käyttää vähintään 2-3 kuukautta, lääkityksen tehoa täytyy seurata kontrollikäynneillä ja päänsärkypäiväkirjan avulla ja ainakin vuoden välein pitää lääkitystaukoja.
Migreeni ja raskaus
Raskauden aikana migreenin hoito muodostaa helposti ongelman, koska turvallisesti käytettävissä olevien lääkkeiden valikoima on hyvin pieni (51-55). Auraton migreeni usein rauhoittuu raskauden aikana. Aurallinen migreeni sen sijaan usein vaikeutuu, jopa vyyhteytyy raskauden aikana. Raskauden aikana migreeniä hoidetaan ensisijaisesti lääkkeettömästi. Parasetamolin ohella ketoprofeenia, ibuprofeenia ja naprokseenia voidaan käyttää harkiten ja tilapäisesti raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana.
Tiivistelmä
Ensimmäisiin lääkkeellä hoidettaviin kohtauksiin kannattaa kokeilla peruskipulääkkeitä, esimerkiksi parasetamolia tai asetosalisyylihappojohdosta. Kipulääkkeen lisänä voidaan tarvittaessa käyttää metoklopramidia. Yhden kohtauksen hoitotulokseen ei kannata luottaa, eikä lääkettä tuomita tehottomaksi, vaikkei ensimmäisellä kerralla selkeää hyötyä saataisikaan. Peruslääkitystä kokeillaan ainakin kolmeen kohtaukseen, kerta-annosta nostaen. Ellei vastetta saada kolmen kohtauksen hoidossa, siirrytään toiseen valmisteeseen.
Seuraavaksi voidaan kokeilla esimerkiksi ibuprofeenia, ketoprofeenia, naprokseenia tai tolfenaamihappoa. Suun kautta lääkettä annosteltaessa on suotavaa ottaa reilu annos kerralla. Myös muut antotavat on syytä muistaa. Ellei tulehduskipulääkkeistä löydy apua on syytä kokeilla triptaaneja. Mikäli kohtaukset vaikeita ja invalidisoivia, suositellaan kokeilua suoraan triptaaniryhmän lääkkeillä.
Migreenin estohoito on syytä aloittaa silloin, kun kohtauksia esiintyy vähintään 2-3 kuukaudessa ja ne hankaloittavat jokapäiväistä elämää, tai kohtaukset ovat vaikeita ja potilaan on vaikea tottua niihin, tai kohtausten akuutti hoito on hankalaa joko lääkkeiden tehon vähäisyyden tai sivuvaikutuksien takia. Ennen estolääkehoidon aloitusta mahdollinen särkylääkepäänsärky on syytä hoitaa.
|
KIRJALLISUUSVIITTEET
1. Lance JW. The controlled application of cold and heat by new device (Migralief apparatus) in the treatment of headache. Headache 1988;28:458-61.
2. Tfelt-Hansen P, Stewart Johnson E. Antiemetic and Prokinetic Drugs. Kirjassa J Olesen, P Tfelt-Hansen, KMA Welch toim. The Headaches. New York:Raven, 1993;343
3. Tokola RA. The effect of metoclopramide and prochlorperazine on the absorption of effervescent paracetamol in migraine. Cephalalgia 1988;8:139-147
4. Tokola RA, Neuvonen PJ. Effects of migraine attacks and metoclopramide on the absorption of tolfenamic acid. Br J Clin Pharmacol 1984;17: 67-85
5. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ et al. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995;346:923
6. Hakkarainen H, Vapaatalo H, Gothoni G, Parantainen J. Tolfenamic adic is as effective as ergotamine during migraine attacks. Lancet 1979;1:326-328
7. Ala-Hurula V, Myllylä VV, Hokkanen E, Tokola R. Tolfenamic acid and ergotamine abuse. Headache 1981;21:240-242
8. Myllylä VV, Havanka H, Herrala L,Kangasniemi P, Rautakorpi I, Turkka J, Vapaatalo H, Eskerod O. Tolfenamic acid rapid release versus sumatriptan in the acute treatment of migraine: Comparable effect in a double-blind, randomized, controlled, parallel-gorup study. Headache 1998; 38:201-207
9. Pradalier A, Rancurel G, Dordain G, Verdure L. Rascol A, Dry J. Acute migraine attack therapy: comparison of naproxen sodium and an ergotamine tartrate compound. Cephalalgia 1985; 5:107-113
10. Nestvold K. Naproxen and naproxen sodium in acute migraine attacks. Cephalalgia 1986; 6(suppl 4):81-84
11. Havanka-Kanniainen H. Treatment of acute migraine attack: Ibuprofen and placebo compared. Headache 1989: 8:507-509
12. Kloster P, Nestvold K, Vilming ST. A double blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992;12:169-171
13. Kangasniemi P, Kaaja R. Ketoprofen and ergotamine in acute migraine. J Intern Med1992; 231:551-554
14. Karabetsos A, Karachalios G, Bourlinou P, Reppa A, Koutri R, Fotidou A. Ketoprofen versus paracetamol in the treatment of acute migraine. Headache 1997;37:12-14
15. Ferrari M. Migraine. The Lancet 1998;351:1043-1051.
16 Tfelt-Hansen P, Lipton RB. Miscellaneous drugs. Kirjassa: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, toim. The Headaches. New York: Raven 1993:353}
17. Callagher, R. Emergency treatment of intractable migraine. Headache 1986;26:74-5}
18. Nicolodi, M. Differential sensitivity to morphine challenge in migraine sufferers and headache-exempt subjects. Cephalalgia 1996;16:297-304}
19. Young, WB. Appropriate use of ergotamine tartrate and dihydroergotamine in the treatment of migraine: current perspectives. Headache 1997;37 Suppl 1:42-5}
20. Andersson, PG. Ergotamine headache. Headache 1975;13:118-20}
21. Hokkanen E, Valtimo O, Kallanranta T. Toxic Effects of Ergotamine used for Migraine. Headache 1978;18:95-8}
22. Tfelt-Hansen P, Krabbe A. Ergotamine abuse. Do patients benefit from withdrawal? Cephalalgia 1981;1:29-32}
23. Rapoport A, Sheftell F, Couch J, ym. Efficacy, safety, and tolerability of dihydroergotamine nasal spray as monotherapy in the treatment of acute migraine. Headache 1995;35;177-84}
24. Schoenen J. Acute migraine therapy: the newer drugs. Kirjassa: Current opinion in Neurology. 1997, 10:273-243}
25. Tepper SJ. The new triptans for acute treatment of migraine. A clinical review using NNT. The 3rd European Federation of Neurological Sciences, 19-25 September 1998}
26. Haanpää M, Färkkilä M. Migreenin täsmälääkkeet. Suom Lääkäril 1999;54:777-782}
27. Perrin VL, Färkkilä M, Goasguen J, Doenicke A, Brand J, Tfelt-Hansen P. Overview of initial clinical studies with intravenous and oral GR43175C in acute migraine. Cephalgia 1989;9 Suppl 9)15-22}
28. The sumatriptan auto-injector study group. Self-treatment of acute migraine with subcutaneous sumatriptan using an auto-injector device. Eur neurol 1991;31:323-31}
29. Goadsby PJ, Ferrari MD, Olesen J, Stovner LJ, Senard JM, Jackson NC ja Poole PH for the Eletriptan Steering Committee. Eletriptan in acute migraine. A double-blind, placebo-controlled comparison to sumatriptan. Neurology 2000;54:156-63}
30. The oral sumatriptan dose-defining study group. Sumatriptan – an oral dose-defining study. Eur Neurol 1991;31:300-5}
31. The oral sumatriptan international multiple dose study group. Evaluation of a multiple dose regimen of oral sumatriptan for the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:306-13}
32. The multinational oral sumatriptan and Cafergot comparative study group. A randomized, double-blid comparison of sumatriptan and Cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-22}
33. The Finnish Sumatriptan group and the cardiovascular clinical research group. A placebo-controlled study of intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:332-8}
34. Bates D, Ashford E, Dawson R. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Neurology 1994;44:1587-1592}
35. Dixon R, Warrander A. The clinical pharmacokinetics of zolmitriptan. Cephalgia 1997;17 Suppl 18:15-20}
36 Schoenen J, Sawyer J. Zolmitriptan (311C90), a novel dual central and peripheral 5HT1B/1D agonist: overview of efficacy. Cephalgia 1997;17 suppl 18:28-40}
37. Kempsford R. Clinical pharmacology and pharmacokinetics of naratriptan. Cephalgia 1997;17:473}
38. Göbel H, Boswell D, Winter P, Crisp A. A comparison of the efficacy, safety and tolerability of naratriptan and sumatriptan. Cephalgia 1997;17:426}
39. Gijsman H, Kramer MS, Sargent J, ym. Double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of rizatriptan (MK-462) in acute treatment of migraine. Cephalgia 1997;17:647-51}
40. Visser WH. Pharmacologic profile and Clinical efficacy of rizatriptan. 8th Congress of the International Headache Society. Satellite Symposium, June 11th, 1997 Amsterdam, Netherlads}
41. Dahlöf C. Efficacy of oral almotriptan in the acute treatment of migraine: results of four placebo-controlled studies. Cephalalgia 2000;
42. Pryse-Phillips WEM, Dodick DW, Edmeads JG, ym. Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1998:47-54}
43. Pryse-Phillips WEM, Dodick DW, Edmeads JG, ym. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1997;156:1273-87}
44. Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ. Migraine Prophylactic drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia 1997:73-80}
45. Tfelt-Hansen P, Shanks RG. Beta-adrenoceptor blocking drugs. Kirjassa: The headaches. Toimittanut Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, New York: Raven Press 1993:363-72}
46. Van de Ven LLM, Franke CL, Koehler PJ. Prophylactic treatment of migraine with bisoprolol: a placebo-controlled study. Cephalalgia 1997:596-9}
47. Mylecharane EJ, Tfelt-Hansen P. Miscellaneous drugs. Kirjassa: The headaches. Toimittanut Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. New York: Raven Press 1993:397-402}
48. Tfelt-Hansen P, Saxena P. Antiserotonin drugs. Kirjassa: The headaches. Toimittanut Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. New York: Raven Press 1993:373-82}
49. Toda N, Tfelt-Hansen P. Calcium antagonists. Kirjassa: The headaches. Toimittanut Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, New York: Raven Press 1993:383-90}
50. Mathew N, Lucker C. Gabapentin in migraine prophylaxis: a preliminary open label study. Neurology 1996:46:A169}
51. Heikkinen T. Migreenin hoito raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääk 1997;52:3364-3365
52. Uknis A, Silberstein SD. Review Article: Migraine and Pregnancy. Headache 1991; 31:372-374
53. Silberstein SD. Headaches and Women: Treatment of the pregnant and lactating migraineur. Headache 1993; 33:533-540
54. Aubé Michel. Migraine in pregnancy. Neurology 1999; 53 Suppl 1 26-28.
55. Maggioni F, Alessi C, Maggio T, Zanchin G. Headache during pregnancy. Headache 1991;31:372-372 |
